Register

สมัครสมาชิก

ข้อมูลเข้าสู่ระบบ :

Email * :

รหัสผ่าน * :

ยืนยันรหัสผ่าน * :

ข้อมูลร้านค้า :

ชื่อ ผู้ดำเนินการตามใบอนุญาตขายยา/ใบอนุญาตให้ดำเนินการสถานพยาบาล * :

ชื่อ ผู้รับอนุญาตให้ประกอบกิจการ ขายยา/ใบอนุญาตให้ดำเนินการสถานพยาบาล * :

เลขที่ใบประกอบโรคศิลปะ * :

ชื่อสถานประกอบการ * :

ที่อยู่สถานประกอบการ * :

จังหวัด * :

รหัสไปรษณีย์ * :

ชื่อผู้ติดต่อ * :

หมายเลขโทรศัพท์ผู้ติดต่อ * กรุณากรอกแต่ตัวเลขเท่านั้น :

วันเดือนปีเกิด * :

เลขประจำตัวผู้เสียภาษี * :

Line ID * :

ข้อมูลเอกสาร :

1. สำเนา/รูปถ่าย ใบอนุญาตขายยา/ใบอนุญาตให้ดำเนินการสถานพยาบาล ฉบับต่ออายุ ปีปัจจุบัน

2. สำเนา/รูปถ่าย ใบประกอบโรคศิลปะ

3. สำเนา/รูปถ่าย ทะเบียนพาณิชย์/ทะเบียนบ้าน

4. สำเนา/รูปถ่าย ใบทะเบียนภาษีมูลค่าเพิ่ม ภ.พ.20/บัตรประชาชน

รหัสความปลอดภัย